Voorzijde: Buste van dr. A. Staverman naar links, A • STAVERMAN • CHIRURG. Rechts Æ 69 en de signatuur Pol Dom.
Keerzijde: Binnen versierde rand IN / DANKBAARHEID / AANGEBODEN / DOOR DE BESTUREN / VAN HET / CHRISTELIJK ZIEKENHUIS / BETHESDA EN ST. JOSEPH- / ZIEKENHUIS TE / VLISSINGEN / 1908-1948.
Archief 2012, 163
A.C. von Weiler, Koninklijke Begeer - Penningen geslagen of gegoten in de jaren 1935-1960, nr. 1827
J.Z.S. Pel, CHIRURGIJNS, DOCTOREN, HEELMEESTERS en ARTSEN op het eiland Walcheren 1700-2000, 15